赵忠新医生的科普号

睡眠中出现肢体的猛烈活动最常见于一种特殊的睡眠疾病，称为快波睡眠行为障碍。这种疾病通常出现于60~70岁老年人，但也可起始于任何其他年龄。男性的患病率远远高于女性。临床特征是在睡眠开始90 分钟之后的快波睡眠期，出现面部和肢体的各种不自主运动，伴说梦话。表现为各种复杂的异常行为，动作比较粗暴、猛烈，如拳打、脚踢、翻滚、跳跃、呼喊、反复坠床并对同床者造成伤害等。发作可使1/3患者出现自伤或伤人，常常在此时才引起患者本人或同床者的重视而就诊。发作之后，有些患者能够部分回忆作了恶梦，梦的内容常充满暴力与不快感，十分生动。发作期间的行为异常通常与所报告的梦境内容有关。当频繁发作使睡眠破坏达到一定程度时，患者日间可出现思睡。研究表明这种现象通常发生于快波睡眠期，这一时期正是做梦的时候，但是多数病人自己并不能回忆做梦的内容，也不知道所出现的异常行为。发作大约每周出现一次，但也可连续几天每晚发作4次以上。患者在慢快睡眠期间，也常有频繁的周期性肢体运动或非周期性肢体抽动，但是并不破坏深睡眠期，甚至可出现慢波睡眠第3、4期延长。对自己或同床者的伤害（撕裂伤、皮下血肿、骨折等）和对周围环境的破坏是本病的主要并发症。有时对于同床者的影响可产生显著的社会后果。个别患者在睡眠中仅表现为频繁的肌肉抽动和喃喃自语，但自觉睡眠正常，醒后能够叙述梦境样心理活动。本病的发生与年龄有关，所以年龄增长是一个明显的发病因素，但40%病人的发病与神经系统疾病有关，尤其是多系统变性与帕金森病，常见于多系统变性发病之后，但可见于帕金森病发病之前或之后。快波睡眠行为障碍还见于老年性痴呆、肌萎缩侧索硬化、蛛网膜下腔出血、缺血性脑血管病、脑炎、多发性硬化和脑干肿瘤等。本病也可发生于某些药物应用期间或撤药时，比如多种精神类药物，尤其多见于长期酗酒和使用镇静安眠药物撤药后。在获得正确诊断后，本病的药物治疗疗效显著，几天后就能够控制临床发作。

部分中老年人在入睡前常感到腿部出现一种难以言状的不适感,而影响入睡。这些不适感常被描述为酸胀感、烧灼感、蚁走感、紧箍感等，必须通过捶打、活动双腿或下床走动才能缓解症状,其中许多病人常为此反复就诊，即使使用多种镇静催眠药物仍然不能改善症状。这种类型的失眠可能就是由于“不宁腿综合征”导致的。 原发性不宁腿综合征是一种常见的神经系统感觉运动障碍性疾病，它的发病率在成人中约占10％。但对于本病由于目前普遍缺乏足够的认识，导致许多患者被误诊为其他的病症，如循环障碍、关节炎以及脊柱损伤等。 不宁腿综合征的临床表现主要是下肢难以名状的不适感，在休息或安静状态下，特别是夜间坐着或卧床时明显，患者常被迫活动下肢以减轻不适症状。这种疾病可以是原发性的，也可能继发于一些其它疾病，如周围神经病、帕金森病、尿毒症、缺铁性贫血、静脉曲张、类风湿性关节炎等，还可见于胃切除术后。在妇女和老人中本病尤其多见。 目前，对不宁腿综合征的治疗已有许多进展，研究发现突触后多巴胺能系统的功能异常与该病有密切的相关性，所以多巴胺类药物能够改善症状，以多巴胺D2/D3受体激动剂疗效显著，在欧美国家已经广泛用于治疗原发性中、重度不宁腿综合征。在我国，不宁腿综合征的诊断与治疗也取得较显著的进展，解决了许多患者由此类症状带来的失眠困扰。（上海长征医院睡眠障碍专病门诊：每周二下午、周五上午）

失眠是最常见的临床症状，表现为难以入睡、熟睡维持困难和醒后不能恢复精力与体力，从而影响白天的社会功能，长期慢性失眠还可能并发抑郁性情感障碍或导致躯体疾病等。2002年3月“国际睡眠日”进行的调查表明，在我国普通人群中有45.4%的人存在失眠问题。失眠已经严重影响人们的生活、工作及身心健康以及由此导致的病假、意外伤害、事故、工作效率和生产力的下降等，给家庭与社会带来显著的负面影响。尤其值得重视的是，抑郁性心理障碍发病率大幅上升，其中相当多患者以失眠为突出主诉，而多被当作原发性失眠而“久治不愈”，不少发生严重后果，比如国内外不少著名人士就是因为不堪忍受久治不愈的“慢性失眠”而自杀。失眠不仅危害健康，也危害家庭与社会，所以失眠不仅是医学问题，也是社会问题。 从目前失眠治疗的临床现状来看，存在着许多问题。上述调查结果显示，在我国普通人群中对失眠采取的对策有：服安眠药33.4%，少喝茶、咖啡32.9%，看医生22.3%，喝中药14.5%，喝酒13.1%。在采用服催眠药物的个体中，其服药情况是：亲朋推荐23.2%、医生处方49.5%、其他途径27.3%。这些患者对于目前失眠治疗的总体满意度只有45.9%。从医学观点来看，以上数据显示我国普通人群对失眠采取的措施大部分是不正确的，在少部分服用药物的患者中，选择药物信息的来源与途径也不正常。这必然导致客观治疗效果不佳，主观满意度降低，意外情况发生率增加。 产生这种现状的原因是多方面的。首先就睡眠障碍与睡眠卫生知识的普及与提高来说，无论是在群众中或是在医学界本身都需要进一步加强，这些不仅与从事睡眠医学基础和临床研究人员有关，也需要得到社会各个方面、尤其是政府部门的重视与支持。 因为睡眠医学不同于其他学科，其特殊性与重要性在于睡眠障碍不仅仅是个人的健康问题，常常给社会带来危害，如美国航天飞机爆炸的惨案与三里岛核电站事故等，都是因为有关人员的睡眠不足引起的。上海的一份调查揭示所发生的车祸中有35%是由于司机睡眠不足所致，由于工作或环境导致的睡眠剥夺而给社会造成严重后果的事例不胜枚举。 随着社会发展与进步、科学文化知识的普及和生活质量的改善，人们对于睡眠质量的要求也逐步提高，越来越多的患者因为存在的各种睡眠问题而主动就诊。迫切需要大力培训睡眠医学专业人才，开展睡眠医学的基础与临床研究工作，进行全民睡眠卫生宣传教育。有必要在大学开设睡眠医学课程，在医院开设睡眠障碍门诊与建立睡眠实验室，以利于促进睡眠医学的发展，满足日益增长的需要。

第二军医大学附属长征医院神经内科 赵忠新 张 琳 吴惠涓 抗癫痫药物的作用机制，在于能够抑制脑神经元的异常放电，并能阻止异常放电在脑内的扩展。经过正规药物治疗，近80%病人的发作可得到控制，最终可使50%病人完全停药。但是由于多种原因，许多癫痫病人未能得到正确的药物治疗，严重影响病人的正常活动，反复发作还会影响智能或导致外伤，若发生癫痫持续状态可能引起死亡。因此，正确的进行抗癫痫药物治疗，对于控制癫痫发作、减轻继发性脑损害和提高病人的生存质量具有重要意义。影响药物治疗成败的原因是多方面的，我们体会忽视药代动力学因素常常是抗癫痫药物治疗失败或成为部分病人“久治不愈”的重要原因，本文就此谈谈以下几点体会。 1. 癫痫病人脑神经元异常放电是随机性的。癫痫发作是指脑神经元异常和过度超同步化放电引起短暂性脑功能失调。其特征是出现突然和一过性临床症状，除特殊情况（如进行诱发试验时或某些具有周期性发作倾向的癫痫）外，神经元异常放电的时间是不可预测的，完全是随机性的。这一重要特征就要求在进行药物治疗期间，所使用的治疗药物剂量能够“恰倒好处”，即既能够始终达到控制异常放电的“有效浓度”（存在比较大的个体差异），又可以避免因浓度过低不能发挥治疗作用，或浓度过高导致不良反应的发生。而要达到这一点，需要根据每个病人所使用的抗癫痫药物药代动力学特点，合理安排每日的服药次数和服药时间，确保抗癫痫药物始终达到稳定的血药浓度。由此不难理解，为什么服药依从性差的病人或者有时忘记服药的病人，很可能出现癫痫发作的临床现象。 2. 所有抗癫痫药物都有其药代动力学特点。每种抗癫痫药物都有其半衰期（T 1/2），如苯巴比妥长达96±12小时，而在婴幼儿期则为47小时左右，而丙戊酸钠为8-10小时，卡马西平8-12小时，介于两者之间的妥泰（托吡酯）为20-30小时（儿童则为15-20小时）。半衰期可以帮助估计抗癫痫药物达到稳定血浓度的时间，一般在给予有效剂量后大约5~7个半衰期，即可达到稳态血药浓度。如丙戊酸钠、卡马西平需要3天左右时间达到稳定血浓度，而苯巴比妥需要20天左右达到稳定血浓度。抗癫痫药物只有达到稳定血浓度，才能发挥其稳定的治疗作用。临床上有些癫痫病人，在刚使用抗癫痫药物还没有达到稳定血浓度时，因为出现癫痫发作就认为此药无效，而停止用药或换药是不合适的。 3. 根据药代动力学特点，合理安排每日服药次数。原则上服药次数的安排，应该使得血药浓度在24 小时中基本达到稳态为宜。给药时间一般不要超过该药物的1个半衰期。按照不同药物的半衰期可以计算出每日应该服药的次数，如卡马西平和丙戊酸钠普通片最好每日3次，苯巴比妥仅需每日1次。近年问世的许多新抗癫痫药物，由于半衰期比较长，仅需要每日2次即可。如果是传统药物的控释剂型，则应根据其释放速度决定每日服药次数。十分遗憾的是，在临床上经常见到由于每日服药次数不合理而导致临床“久治不愈”的实例，如安排丙戊酸钠普通片或卡马西平片仅每日服药1次，或安排每日服药2次同时剂量又明显不足等。这类情况下病人出现临床发作的时间，常常是药物半衰期末的浓度低谷期间。 4.安排和指导病人具体的服药时间。由于不同抗癫痫药物具有不同的药物动力学特点，即使同一种抗癫痫药物还存在是否控释剂型之分。因此，恰当安排服药时间是保证抗癫痫药物达到稳定血浓度并发挥稳定治疗作用的重要手段。而由于传统习惯和每人的作息时间不同，在我国的临床病人中，每日3次的服药通常会被病人自行安排在12小时内（7点-12点-19点）执行完毕，这就可能导致凌晨时间段血药浓度过低；有些病人经常会忘记中午这一次服药，这则可能导致下午时间段血药浓度过低。因此，这些病人常常会描述在凌晨或下午发生癫痫发作。对此，如果临床医师能够仔细询问病人每次发作的具体时间，并且分析其与服药时间的关系，很容易发现和纠正由于服药时间不当而导致的治疗失败问题。 5. 联合使用抗癫痫药物时，应注意抗癫痫药物之间的相互影响。其中包括药效学相互作用和药代动力学相互作用。前者是指两种药物具有相似或相反的药理作用机制，而药物或/和其代谢产物的血浆浓度没有改变。后者指一种药物干扰了另一种药物的体内过程（包括吸收、分布、代谢和排泄），改变了作用部位的药浓度。药代动力学相互作用在临床上具有重要意义，如卡马西平可能降低丙戊酸钠、苯妥英钠、扑米酮、拉莫三嗪、乙琥胺和非氨酯的预期浓度，但可能升高苯巴比妥的预期浓度；丙戊酸钠可能升高卡马西平环氧化物、扑米酮、苯巴比妥、拉莫三嗪和乙琥胺的预期浓度；苯妥英钠可能降低卡马西平、丙戊酸钠、非氨酯、拉莫三嗪和乙琥胺的预期浓度，但可能升高苯巴比妥的预期浓度；苯巴比妥可能降低卡马西平、丙戊酸钠、非氨酯、拉莫三嗪和乙琥胺的预期浓度；扑米酮可能降低卡马西平、丙戊酸钠、非氨酯、拉莫三嗪和乙琥胺的预期浓度；氨已烯酸可能降低苯妥英钠、苯巴比妥和扑米酮的预期浓度；拉莫三嗪可能升高卡马西平环氧化物的预期浓度；乙琥胺可能升高苯妥英钠的预期浓度；非氨酯可能升高苯妥英钠、卡马西平环氧化物、丙戊酸钠和苯巴比妥的预期浓度等。因此，当新增加的抗癫痫药物降低了原用抗癫痫药物浓度时，则可能导致癫痫发作加重的现象，特别是在原用抗癫痫药物的剂量处于最低有效剂量时，更可能发生。故对于抗癫痫药物治疗效果不佳的癫痫病人，在增加另一抗癫痫药物后，应当密切注意监测药物浓度变化，观察临床发作情况和注意药物不良反应的发生，根据具体情况及时调整药物剂量。 6. 特殊病人需要特别处理。极少数癫痫病人的发作有一定规律可寻，如常在睡眠期或月经期发作的癫痫病人。对于这些常在特定时间出现发作的癫痫病人，应该尽量达到使药物吸收后的峰值浓度能够刚好覆盖这一时间段。对于在特定阶段（如月经期）容易出现发作次数增多的病人，在这一时期（适当提前开始用药）可以考虑增加抗癫痫药物剂量。 7．有条件时应监测血药浓度。血药浓度监测能够准确反映病人对于抗癫痫药物代谢的个体情况，目前临床上几种常用传统抗癫痫药物能够进行血药浓度监测，为全面评估抗癫痫药物的疗效提供了重要手段，特别适用于指导难治性癫痫的治疗。对于血药浓度的变化，应该全面分析原因，包括年龄、药物半衰期、服药依从性、饮食、胃肠及肝肾功能和同服药物的互相影响等。根据血药浓度变化结合临床发作情况，帮助调整抗癫痫药物剂量、给药次数和给药时间。对于已经达到“有效”血药浓度，但是仍然不能控制临床发作的病人，应该认真分析原因，必要时可以考虑更换抗癫痫药物。应该注意的是在发作已经得到理想控制时，个体的血药浓度存在着很大的差别。对于治疗比较容易控制的发作类型和治疗前发作频率比较低的病人，相对比较低的血药浓度就可以控制发作，此时，当病人的临床发作已经被完全控制时，即使血药浓度低于所谓的“治疗范围”的低限，也没有增加抗癫痫药物剂量的必要。另一方面，有时治疗范围的上限也不是绝对的，因为有些病人需要在此高浓度范围才能达到理想控制的目的，比如有的病人丙戊酸钠血药浓度达到120ug/ml时才能够完全控制临床发作。所以，只要没有出现不良反应，这种治疗范围的上限浓度就是该病人的“有效”血药浓度。

良好的睡眠卫生习惯有哪些第二军医大学附属长征医院神经内科 赵忠新 张琳 失眠往往与不良的睡眠卫生有关，如把床当作工作和生活的场所、开灯睡觉等。不良的睡眠卫生会破坏正常的睡眠觉醒节律，形成对睡眠的错误概念，引起不必要的睡前兴奋，从而导致失眠。睡眠卫生不良既是引起失眠的原因，也常常是失眠病人为了改善失眠而采取的不适当行为的后果，从而形成恶性循环，使得一过性失眠或短期失眠演变为慢性失眠。临床实践证明，许多慢性失眠病人通过改善睡眠卫生，失眠的问题就能够获得解决，或得到缓解，并能够改善预后。因此，睡眠卫生教育应始终贯穿失眠治疗的整个过程。 通过对失眠病人的调查分析，发现大部分病人或多或少都存在不良的睡眠卫生，不良睡眠卫生导致睡眠模式的紊乱，引起失眠。应着重帮助病人认识不良睡眠卫生在失眠的发生与发展中的影响和地位，分析与寻找不良睡眠卫生产生的原因，并用科学依据进行纠正，建立良好的睡眠卫生习惯，失眠问题就能随之缓解，尤其是一过性或短暂性失眠的病人可通过健康科学的睡眠卫生得以改善睡眠。那么什么是科学的睡眠卫生呢？良好的睡眠卫生习惯包括以下方面：（1）定时休息，准时上床，准时起床。无论前晚何时入睡，次日都应准时起床；（2）床铺应该舒适、干净、柔软度适中，卧室安静、光线与温度适当；（3）床是用来睡眠及性爱的地方，不要在床上读书、看电视或收听收音机；（4）每天规则的运动有助于睡眠，但不要在傍晚以后运动，尤其是在睡眠前2小时，否则反而会影响睡眠；（5）不要在傍晚以后喝酒、咖啡、茶及抽烟。假如存在失眠，应避免在白天使用含有咖啡因的饮料来提神；（6）不要在睡前大吃大喝，但可在睡前喝一杯热牛奶及一些复合碳水化合物，能够帮助睡眠；（7）如果上床20分钟后仍然睡不着，可起来做些单调无味的事情，等有睡意时再上床睡觉；（8）睡不着时不要经常看时钟，也不要懊恼或有挫折感，应放松并确信自己最后一定能睡着；（9）如果存在失眠，尽量不要午睡，如果实在想睡，可小睡30分钟；（10）尽量不要每天规则使用安眠药，如有需要，应间断服用，原则上每星期不要超过4次。以上这些看上去仅仅是些日常习惯，但是如果坚持去做，能够对于睡眠产生良好的促进作用。